N.º 48  Octubre / Diciembre 2024

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) suponen un problema epidemiológico y clínico de gran importancia en nuestro medio. De acuerdo con el último informe de Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España¹, en el año 2022, se notificaron 26 518 casos de infección por Chlamydia trachomatis, 23 333 casos de infección gonocócica y 8141 casos de sífilis. Las tres infecciones muestran una clara tendencia ascendente desde el inicio de la década de los 2000 y las tasas notificadas en nuestro país se encuentran entre las más altas de Europa.

La atención a los pacientes con ITS en España es muy heterogénea. Además de la ofrecida por dermatólogos venereólogos, en los últimos años, está siendo desplazada a atención primaria y recogida por otras especialidades hospitalarias que pretenden incrementar su cartera de servicios. Asimismo, en varias comunidades autónomas, se está produciendo el cierre programado y sistemático de centros específicos de atención de ITS, en su mayoría, gestionados por dermatólogos. En ellos, se ha estado ofreciendo una atención inmediata y eficaz a estos pacientes, contribuyendo al control epidemiológico de estas infecciones y realizando una valiosa labor social.

Las encuestas en el ámbito de la medicina han sido ampliamente utilizadas como herramienta de investigación, con la ventaja de que permiten recoger datos de muestras de población considerables². En este sentido, las encuestas a dermatólogos han permitido, por ejemplo, conocer los hábitos de prescripción y las causas de interrupción de fármacos sistémicos y biológicos en más de 3000 pacientes con psoriasis (registro Biobadaderm)³. Otro registro, el DIADERM, permitió, mediante encuesta anónima a 124 dermatólogos españoles, conocer los diagnósticos más frecuentes en la consulta y la alta carga asistencial que suponen determinadas enfermedades⁴.

Hasta el momento, desconocemos cómo se estructura la atención a pacientes con ITS en el ámbito nacional y la opinión acerca de este asunto de los dermatólogos españoles. Por ello, hemos elaborado una encuesta anónima con los siguientes objetivos:

1. Conocer cómo es la atención a pacientes con ITS en España y quién la realiza.
2. Elaborar un mapa asistencial de atención por dermatólogos académicos de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).
3. Conocer la opinión de los dermatólogos acerca de sus competencias, responsabilidad, grado de formación, necesidades y expectativas con respecto al futuro de la atención a pacientes con ITS.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio transversal dirigido a dermatólogos académicos de la AEDV. Los profesionales fueron invitados a rellenar una encuesta, avalada por la Academia y por los responsables del Grupo Español de Investigación de ITS y VIH de la AEDV, entre los meses de marzo y abril de 2023.

El cuestionario, desarrollado en la plataforma digital SurveyMonkey^®, constó de 23 apartados distribuidos en tres bloques diferenciados: datos de filiación (bloque 1), características del centro de trabajo (bloque 2) y opinión sobre diversos aspectos de interés (bloque 3).

El grado de acuerdo en cada apartado se evaluó mediante la escala de Likert, que lo categoriza en cinco niveles: «totalmente en desacuerdo», «en desacuerdo », «indiferente», «de acuerdo» y «totalmente de acuerdo».

Se realizó un análisis estadístico descriptivo utilizando medidas de tendencia central, dispersión y posición para las variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las variables cualitativas. También se realizó un análisis bivariado enfrentando las respuestas de los bloques 1 y 2 con las opiniones del bloque 3. Para este análisis, el grado de acuerdo se transformó en una variable dicotómica considerando «ACUERDO» las respuestas «totalmente de acuerdo» y «de acuerdo», y «DESACUERDO» las respuestas «indiferente», «en desacuerdo» y «totalmente en desacuerdo». Para contrastar diferencias entre variables cuantitativas, se utilizó la prueba de la t de Student, mientras que la prueba de la χ² se aplicó a las variables cualitativas.

Se empleó el software SPSS (versión 28), estableciéndose el nivel de significación estadística en p < 0,05 para el análisis descriptivo y para el bivariado.

RESULTADOS

Un total de 240 profesionales cumplimentaron el cuestionario. La media de edad fue de 44,8 años (desviación estándar de 13,16 años), con predominio femenino (145 mujeres frente a 92 varones). En cuanto a la experiencia profesional, el 86 % eran dermatólogos especialistas (el 24,6 % con menos de 10 años de experiencia, el 39,6 % con más de 20 años y el 22 % con entre 10 y 20 años de práctica profesional) y el 14 % restante eran especialistas en formación. El 22,1 % de los encuestados desempeñaba cargos de gestión.

La distribución geográfica mostró que, si bien hubo representación de todas las comunidades autónomas, la mayoría de respuestas procedía de las tres más pobladas: Madrid (27,3 %), Cataluña (17,2 %) y Andalucía (13 %).

Con respecto a las características del centro de trabajo, el 57 % ejercía su actividad en el ámbito público (principalmente, en hospitales); el 16,9 %, en el ámbito privado de manera exclusiva; y el 26,2 %, en ambos. El número mediano de dermatólogos y residentes de dermatología adscritos al área fue de 11 (recorrido intercuartílico: 4-18).

La población de referencia de los centros de trabajo de los dermatólogos participantes oscilaba entre menos de 50 000 (mínimo) y más de 1 millón de habitantes (máximo). Los centros con población asignada de 200 000-500 000 habitantes fueron los más representados (49,4 %), seguidos por aquellos que cubrían áreas de 100 000-200 000 habitantes (22,4 %) (fig. 1).

FIGURA 1. Población de referencia de los centros de trabajo de los participantes. Encima de cada barra se indica el porcentaje del total.

El 52 % de los encuestados disponía de un centro específico de ITS en su área sanitaria o ciudad y el 82,2 % consideraba que disponía de los medios técnicos necesarios para diagnosticar las ITS más prevalentes.

En cuanto al número de pacientes con ITS atendidos en un mes ordinario por el conjunto de dermatólogos del servicio (y no únicamente por el encuestado), el 35,9 % atendía a menos de 10 pacientes; el 27,4 %, a un número entre 11 y 20; el 16,5 %, de 21 a 50; el 11,4 %, de 51 a 100; y el 8,4 % a más de 100 pacientes al mes (fig. 2).

FIGURA 2. Número mensual de pacientes con infecciones de transmisión sexual atendidos en el servicio o área de dermatología (no únicamente por el participante).

El 40,6 % de los encuestados disponía de una consulta o unidad específica de ITS dependiente de su propia área o servicio de dermatología, mientras que el 41,4 % disponía de una consulta o unidad a cargo de otro servicio, principalmente, medicina interna (62 %).

En el bloque de opinión, se les preguntó si consideraban necesaria la existencia de una consulta de ITS en su centro sanitario y el 50,2 % respondió afirmativamente y con preferencia porque estuviera a cargo de dermatología. Se evaluó el grado de acuerdo de los profesionales que respondieron a la encuesta con la afirmación: «Los especialistas en dermatología son los mejor preparados para atender a los pacientes con ITS». El 86,6 % estuvo «de acuerdo» o «completamente de acuerdo» con esta afirmación. El 8,8 % que se mostró «totalmente en desacuerdo» o «en desacuerdo» consideró mayoritariamente (67 %) que los especialistas en medicina interna eran los mejor preparados para esta tarea.

Si bien el 86,6 % de los participantes se consideró bien formado en venereología, el 98 % deseaba que la AEDV estableciera un programa de formación continuada en ITS para dermatólogos y el 95 % consideraba necesario mejorar la formación en este tipo de infecciones entre los médicos residentes.

También se indagó sobre el liderazgo de nuestra especialidad en la atención a las ITS. El 81% creía que los dermatólogos españoles estamos perdiendo la atención a estos enfermos y, al mismo tiempo, el 97 % consideraba que nuestra participación era necesaria.

En el análisis bivariado, se comprobó que aquellos encuestados cuyo centro de trabajo disponía de una consulta o unidad específica de ITS dependiente del servicio de dermatología se consideraban adecuadamente formados en este campo, con mayor frecuencia que quienes no disponían de este tipo de consulta: el 79,8 % frente al 66,4 %, alcanzando esta diferencia la significación estadística (p = 0,03). De manera análoga, aquellos participantes que trabajaban en centros donde la consulta de ITS se encontraba a cargo de otra especialidad opinaban con más frecuencia que los dermatólogos estamos perdiendo la atención a las ITS que quienes trabajaban en centros que carecían de esta consulta: el 91 % frente al 74,6 %, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,002).

Por último, los dermatólogos con menos de 10 años de experiencia mostraron un nivel de desacuerdo significativamente mayor que aquellos especialistas con más de 10 años de práctica profesional con la afirmación de que somos los especialistas mejor preparados para atender a los pacientes con ITS: el 21,3 % del primer grupo se mostró en desacuerdo en comparación con el 7,8 % del segundo grupo, alcanzándose el umbral de significación estadística (p = 0,003).

DISCUSIÓN

Hasta el momento, estos son los primeros resultados publicados sobre la atención a pacientes con ITS y la opinión sobre esta y las expectativas de los dermatólogos de nuestro país. La encuesta presentada en este trabajo ha sido respondida por 240 de los 3044 dermatólogos registrados en la AEDV (8 %). La muestra es representativa de las características demográficas de los dermatólogos españoles y de la distribución geográfica de profesionales de nuestra especialidad.

Más de la mitad de los participantes (62 %) cuentan con más de 10 años de experiencia en el campo de la dermatología. La mayoría ejerce en servicios medianos, que constan de 11 profesionales entre especialistas y residentes, y los cargos de gestión también han estado representados.

La gran mayoría de participantes trabaja en el ámbito de la medicina pública (82 %), atendiendo a poblaciones de referencia numerosas, si bien, también han colaborado profesionales que trabajan exclusivamente en la medicina privada (el 17 % de la muestra).

En cuanto a la atención de pacientes con ITS, destaca que la mayoría de centros (63,3 %) atiende a menos de 20 pacientes al mes, y solo el 19,8 %, a más de 50. La mayoría de servicios de dermatología atiende un número muy bajo de infecciones contraídas por vía sexual, lo que dificulta reunir suficiente casuística para adquirir autonomía y cierto grado de subespecialización. Este dato es congruente con las conclusiones del estudio DIADERM5, que mostró que las ITS tienen un peso testimonial en la atención dermatológica en nuestro país.

Asimismo, a pesar de que el 80 % de los encuestados considera que tiene laboratorios adecuadamente dotados para el diagnóstico de estas infecciones, menos de la mitad (40,6 %) tienen en su centro de trabajo una consulta de ITS dependiente de dermatología. Un porcentaje muy similar (41,4 %) tiene una consulta de este tipo a cargo de otras especialidades, principalmente, medicina interna.

En cuanto a la opinión de los participantes, el 87 % consideraba que son los especialistas en dermatología los mejor preparados para atender a estos pacientes. Sin embargo, este porcentaje bajó al 70 % cuando se les preguntó si se consideraban ellos mismos adecuadamente formados en la materia. En este sentido, el acuerdo ha sido casi total en cuanto a la necesidad de formación y actualización continuada en ITS tanto para dermatólogos especialistas como para residentes de la especialidad.

La amplia mayoría de dermatólogos encuestados (80 %) piensa que nuestra especialidad está perdiendo el liderazgo en el manejo y atención a estas infecciones y, al mismo tiempo, es prácticamente unánime (97 %) el acuerdo en que nuestra participación es necesaria. La inclusión de dermatólogos en equipos multidisciplinarios representa una ventana de oportunidad para mantener un liderazgo compartido con otros especialistas (infectólogos y microbiólogos, principalmente), que se encuentran en proceso de expansión y están pujando con fuerza por incorporar el manejo de las ITS a sus funciones troncales.

El análisis bivariado no encontró diferencias de opinión en función de la edad, el sexo o el cargo desempeñado por el participante, así como tampoco por tipo de centro de trabajo (público o privado), localización geográfica, volumen atendido de pacientes con ITS o población de referencia. Los dermatólogos que cuentan con una unidad de ITS en su servicio se consideran globalmente mejor formados que quienes no la tienen. Estos profesionales tienen un contacto más estrecho y habitual con casos complejos y, probablemente, reciban también mayor formación dentro de su servicio (sesiones, discusión de casos, comités, publicaciones, etc.).

Un hallazgo particularmente preocupante es el desacuerdo de los dermatólogos jóvenes (de menos de 10 años de experiencia) con que sean los especialistas en dermatología los mejor preparados para atender a pacientes con ITS. Este distanciamiento con la venereología puede deberse a la falta de entrenamiento que genera el bajo número de casos atendidos, lo que redunda en menor confianza para afrontar casos complejos y en mayor probabilidad de derivación a otros especialistas. Se conforma, así, un círculo vicioso, que se retroalimenta: cuanto menor es el número de ITS atendidas, menor es nuestra capacidad diagnóstica y menor el protagonismo de los dermatólogos en su manejo.

En este sentido, el Grupo Español de Investigación de ITS y VIH ha puesto en marcha un curso anual de actualización en ITS y ha publicado recomendaciones de expertos sobre el manejo de estas infecciones destinadas al resto de dermatólogos. Asimismo, están en marcha proyectos en relación con la «formación de adolescentes en salud sexual» y la creación de un atlas de imágenes para consulta en la página web de la AEDV.

CONCLUSIONES

Los dermatólogos reclaman formación y actualización en el campo de las ITS. La ausencia generalizada de atención a estas infecciones y la escasez de consultas monográficas a cargo de nuestra especialidad contribuyen a la infrarrepresentación de esta área clásica de conocimiento de la dermatología. El impulso a estas consultas es clave para mantener un liderazgo compartido con las demás especialidades que están demandando un papel activo y protagonista.

La apuesta decidida por potenciar el papel del dermatólogo en el manejo de las infecciones que se adquieren por vía sexual es clave para evitar la incorporación de este campo a otras áreas de conocimiento y el embargo de competencias a nuestra especialidad.

Desde el Grupo Español de Investigación de ITS y VIH de la AEDV, consideramos que los especialistas en dermatología estamos formados y preparados para diagnosticar y manejar a los pacientes con ITS. Nuestra especialidad, única en contar en su denominación oficial con la venereología, implica un amplio conocimiento de la patología mucocutánea y, por tanto, del diagnóstico diferencial de estas infecciones. Ninguna otra especialidad reúne este requisito, lo que creemos que hace indispensable la participación de la dermatología en los programas de atención a la salud sexual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernando V, Simón L, Villegas T, Díaz A. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España, 2022. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III/División de Control de VIH, ITS, Hepatitis virales y Tuberculosis, Dirección General de Salud Pública; 2024. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/docs/Informe_Vigilancia_ITS_2022.pdf
2. Casas Anguita J, Repullo Labrador JR, Donado Campos J. La encuesta como técnica de investigación. Elaboración de cuestionarios y tratamiento estadístico de los datos (II). Aten Primaria. 2003;31(9):592-600.
3. Ruiz-Genao DP, Carretero G, Rivera R, Ferrándiz C, Daudén E, De la Cueva P, et al.; en nombre del grupo BIOBADADERM. Changing trends in drug prescription and causes of treatment discontinuation of first biologic over ten years in psoriasis in the Spanish Biobadaderm Registry. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020;111(9):752-60.
4. Buendía-Eisman A, Arias-Santiago S, Molina-Leyva A, Gilaberte Y, Fernández-Crehuet P, Husein-ElAhmed H, et al. Análisis de los diagnósticos realizados en la actividad ambulatoria dermatológica en España: muestreo aleatorio nacional DIADERM. Actas Dermosifiliogr. 2018;109(5):416-23.
5. Martín-Gorgojo A, Comunión-Artieda A, Descalzo-Gallego MA, Arias-Santiago S, Molina-Leyva A, Gilaberte Y, et al. What proportion of the Spanish dermatology caseload corresponds to primarily sexually transmitted infections and other anogenital dermatoses? Results from the DIADERM National Random Survey. Actas Dermosifiliogr. 2022;113(1):22-9.

AGRADECIMIENTOS

A Francisco Rivas Ruiz, técnico de investigación del Hospital Costa del Sol de Marbella, por su asesoramiento en la elaboración de la encuesta y por el análisis de los datos.

A Irene Fuertes de Vega, dermatóloga del Hospital Clínic de Barcelona, y al resto de integrantes del Grupo Español de Investigación de ITS y VIH de la AEDV por su colaboración, así como a los participantes por su generosidad en la cumplimentación de la encuesta en la que se ha basado este trabajo.