N.º 48  Octubre / Diciembre 2024

Se ha demostrado la utilidad de diferentes fármacos anticolinérgicos en el tratamiento de la hiperhidrosis desde hace décadas. Su efecto a este nivel se produce al inhibir de forma competitiva la unión de un neurotransmisor, la acetilcolina, a sus receptores muscarínicos de las glándulas sudoríparas, impidiendo así la señalización que daría lugar a la producción de sudor. Sin embargo, estos receptores no solo se encuentran en las glándulas sudoríparas, sino que están presentes a nivel de otros órganos y sistemas, condicionando el desarrollo de potenciales efectos adversos, sobre todo, a nivel gastrointestinal (el más frecuente es la xerosis orofaríngea, aunque pueden originarse estreñimiento, náuseas…), ocular (midriasis, ciclopejia…) y genitourinario (polaquiuria e, incluso, retención urinaria). Aunque de forma poco frecuente, también pueden asociar efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (cefalea, somnolencia, insomnio, mareos...; y se discute su posible asociación al desarrollo de demencia) o a nivel cardiovascular, como taquicardia o palpitaciones¹.

Por todo ello, los fármacos anticolinérgicos estarían contraindicados en afecciones médicas que pueden verse exacerbadas por el efecto anticolinérgico (p. ej., glaucoma, íleo paralítico, estado cardiovascular inestable en hemorragia aguda, colitis ulcerosa grave, miastenia gravis o síndrome de Sjögren)¹. 

Igualmente, deben utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de retención urinaria (p. ej., ante hiperplasia prostática grave) o con insuficiencia renal grave, así como en pacientes con enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas e hipertensión y en pacientes con disfunciones de la barrera hematoencefálica¹.

El desarrollo de anticolinérgicos tópicos en las últimas décadas, con muy baja absorción sistémica, favorece un mejor perfil de seguridad^2-4. A pesar de su uso extendido, no existen en la actualidad fármacos anticolinérgicos orales aprobados según ficha técnica para el tratamiento de la hiperhidrosis. El más usado hasta ahora ha sido la oxibutinina, probablemente, por su precio económico y fácil disponibilidad. Sin embargo, no todos los anticolinérgicos son iguales. Entre otros anticolinérgicos orales de probada eficacia en el tratamiento de la hiperhidrosis, destaca el glicopirronio (glicopirrolato), cuya molécula presenta escasa liposolubilidad y, por tanto, una escasa penetración en el sistema nervioso central, contando con un mejor perfil de seguridad¹.

Los anticolinérgicos tópicos se han propuesto en el tratamiento de diferentes formas de hiperhidrosis focal, especialmente, en hiperhidrosis axilar, craneofacial, gustativa y compensatoria. Sinembargo, hasta hace poco, no existían estudios amplios aleatorizados frente a placebo, los casos se restringían a la población adulta y no estaban aprobados con esta indicación. Esto ha cambiado. Entre los anticolinérgicos tópicos más estudiados en el tratamiento de la hiperhidrosis, se incluyen el glicopirrolato, la oxibutinina, el sofpironio y el umeclidinio^2-4.

Si bien el bromuro de sofpironio en forma de gel se encuentra aprobado para uso en la hiperhidrosis axilar en Japón^2,4, el único anticolinérgico tópico actualmente aprobado en la hiperhidrosis por las agencias americanas, europea y española del medicamento (FDA, EMA, AEMPS, respectivamente) es el glicopirronio, que ha demostrado presentar escasa absorción sistémica^4,5 y buen perfil de seguridad tras haber sido evaluado en al menos ocho ensayos clínicos (incluyendo alrededor de 2000 pacientes), siendo el anticolinérgico tópico con mayor evidencia en la actualidad en el tratamiento de la hiperhidrosis^2,6. Desde mucho antes de su aprobación, el glicopirronio ya había sido usado en el tratamiento de diferentes formas de hiperhidrosis con distintas concentraciones (0,5-2 % por lo general) y presentaciones (gel/solución/crema/roll-on…)².

En España, se encuentra comercializado como bromuro de glicopirronio al 1 % en crema, que fue aprobado para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar grave en adultos tras ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo en pacientes de 18-65 años, resultando efectivo según diferentes escalas (gravimetría, HDSS [Hyperhidrosis Disease Severity Scale], DLQI [Dermatology Life Quality Index], HidroQoL^® [Hyperhidrosis Quality of Life Index])². En un estudio sobre 518 pacientes con hiperhidrosis axilar grave en que se recomendó una aplicación diaria de la crema durante cuatro semanas y luego se indicó la posibilidad (flexible) de bajar la frecuencia de uso (hasta un mínimo de dos veces/semana) —según efectividad— y con tiempo de seguimiento prolongado (hasta 72 semanas)², el producto fue bien tolerado y la mayoría de efectos adversos fueron leves o moderados y reversibles al pausar la aplicación. Destacaron boca seca (12 %) —aunque su incidencia disminuyó a lo largo del tiempo— e irritación local (eritema en el 7,1 % y prurito en el 3,5 %), y solo 14 pacientes abandonaron por efectos adversos².

La crema de glicopirronio al 1 % incluye un dispensador que facilita una aplicación de exactamente 0,54 g de crema (equivalente a 4,4 mg de glicopirronio) mediante dos pulsaciones del producto, que es lo que se recomienda aplicar en cada axila². También aprobada por la FDA y en Japón para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, existe una presentación en forma de toallitas con tosilato de glicopirronio al 2,4 %, cuyos ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo incluyeron a niños y adolescentes (9-16 años)^3,4.

Aunque no aprobada para su uso en la hiperhidrosis, la oxibutinina también ha sido utilizada en forma tópica en diferentes presentaciones (sobre todo, en forma de gel) y concentraciones (3-10 % generalmente) en el tratamiento de distintas formas de hiperhidrosis, aunque estos estudios tienen un tiempo de seguimiento corto. La oxibutinina tendría una mayor semivida que el glicopirronio, pero, como inconveniente que tener en cuenta, a diferencia de otros anticolinérgicos tópicos, la oxibutinina sí parece presentar una mayor absorción sistémica, que podría condicionar un peor perfil de seguridad, aunque los estudios publicados refieren, por lo general, buenos resultados respecto a efectividad y seguridad^3,4.

El umeclidinio es un antagonista muscarínico de acción prolongada con mínima capacidad de traspasar la barrera hematoencefálica. Si bien se realizó un ensayo clínico usando umeclidinio al 1,85 % en forma de solución tópica para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar con resultados prometedores3,4, no se han publicado nuevos trabajos en los últimos años.

Como consejos generales de uso de los anticolinérgicos tópicos, se recomienda aplicarlos por la noche, lavar las manos tras su aplicación, evitar su uso en la zona periocular (para evitar problemas de acomodación ocular), evitar aplicar sobre áreas de piel irritada (p. ej., después de un rasurado) —ya que podría favorecer el desarrollo de dermatitis irritativas y una mayor absorción sistémica del producto— y evitar el contacto de esa zona de la piel con la piel de otras personas. Igualmente, de forma común al uso de anticolinérgicos orales, se recomienda mantener una higiene oral meticulosa y revisiones bucodentales periódicas.

En definitiva, se ha demostrado que los anticolinérgicos tópicos son útiles en el tratamiento de diferentes formas de hiperhidrosis focal, con un buen perfil de seguridad, y actualmente podríamos considerar el uso de la crema de bromuro de glicopirronio (que se encuentra aprobada y comercializada en España) como primera línea farmacológica (tras el fracaso de antitranspirantes) para casos de hiperhidrosis axilar grave en adultos, aunque podría plantearse también el uso (fuera de ficha técnica) de este u otro anticolinérgico tópico en determinados casos de hiperhidrosis localizada que no responden a otros tratamientos y que originen un detrimento para la calidad de vida del paciente, si bien, son necesarios más estudios al respecto.

BIBLIOGRAFÍA

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