Manejo práctico de...
Con el patrocinio de
Alejandro Martín-Gorgojo
doi:10.5538/1887-5181.2024.48.35
Las verrugas genitales o anogenitales están causadas por genotipos del virus del papiloma humano de bajo riesgo oncogénico. Son una de las infecciones venéreas más prevalentes e incidentes, especialmente entre adultos jóvenes. En el presente artículo de revisión, se abordan los aspectos clave en su manejo diagnóstico, terapéutico y preventivo. En el diagnóstico, destaca el uso de la dermatoscopia. El tratamiento busca eliminar las lesiones usando métodos ablativos o inmunomoduladores de forma individualizada. La prevención incluye la vacunación y aprovechar la oportunidad para optimizar la salud sexual y reproductiva y hacer un cribado oportunista de otras infecciones venéreas.
Las verrugas genitales, que también pueden ser conocidas como verrugas anogenitales (VAG) o condilomas acuminados, son lesiones benignas de la piel y las mucosas del área anogenital. Están causadas habitualmente por genotipos del virus del papiloma humano (VPH) de bajo riesgo oncogénico, como el VPH-6 y el VPH-11. Aunque pueden ser únicas o múltiples y variar en tamaño y forma, tienen aspecto clínico y patrones dermatoscópicos característicos.
Son, probablemente, la infección venérea más común globalmente, con una incidencia mundial cifrada en 194,5 casos por cada 100 000 habitantesaño1. Su prevalencia varía según la población y el grupo etario.
Las VAG se manifiestan como pápulas que —con más frecuencia en personas que no han recibido tratamiento o en situación de inmunodepresión— pueden coalescer en placas. Pueden ser del color de la piel circundante o hiperpigmentadas.
Se localizan en cualquier parte del área anogenital, si bien son más comunes en las zonas traumatizadas durante las relaciones sexuales, como el prepucio o el introito, el canal anal (donde son más frecuentes en hombres que practican coito anal receptivo) y la zona perianal (donde pueden aparecer en ausencia de antecedentes de coito anal).
Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, algunos pacientes pueden presentar prurito, sangrado o dispareunia.
Ante el diagnóstico de VAG, debe guardarse una actitud empática: pueden generar un impacto negativo en la calidad de vida y actividad de los pacientes. Se han descrito ansiedad, ira, pérdida de autoestima, culpabilidad y miedo —en gran medida, infundado— a tener problemas de fertilidad, y un mayor riesgo de cáncer.
Con respecto a su potencial riesgo de malignización, es importante recalcar que son, por definición, lesiones benignas sin riesgo de degeneración neoplásica. Sin embargo, en el seno de lesiones verrucosas, pueden coexistir tanto lesiones premalignas (neoplasias intraepiteliales vulvares, anales y peneanas) como malignas (que pueden generar dudas diagnósticas en algunos casos).
Para diagnosticar las VAG, se recomienda disponer de adecuada iluminación en la sala de exploración. Es de ayuda el uso de fuentes de luz accesorias, como las del dermatoscopio y el colposcopio.
En la exploración, debe emplearse un espéculo vaginal ante la sospecha de verrugas en la vagina (donde se ha descrito la presencia de verrugas en el 15 % de pacientes) y/o cérvix (en el 6 %), especialmente, ante lesiones en el introito vaginal o ante la percepción de la paciente de lesiones internas. Es también importante revisar si existen lesiones en el meato uretral.
La inspección perianal debería hacerse en la evaluación inicial, ante lesiones perceptibles o ante la presencia de síntomas como irritación anal. El tacto rectal, así como la anoscopia deben ofrecerse si se sospechan verrugas en el canal anal (lesiones externas que se extienden al canal anal, sangrado, secreción anal…).
La dermatoscopia es actualmente una herramienta fundamental en el diagnóstico. Se han descrito los patrones: digitiforme, en pomo y en mosaico (fig. 1). Esta herramienta permite, además sospechar papulosis bowenoide y otras lesiones preneoplásicas o malignas, distinguir las verrugas de lesiones variantes de la normalidad como la papilomatosis vestibular, las pápulas perladas del pene o los puntos de Fordyce, diferenciar las verrugas dudosas de otras lesiones benignas como moluscos contagiosos o queratosis seborreicas, e identificar mejor aquellas lesiones de carácter inflamatorio.
FIGURA 1. A-C) Verrugas anogenitales (VAG) de patrón digitiforme (finger-like) en la vulva, la zona perianal y el frenillo. En esta última, se ven, adyacentes, pápulas perladas del pene. D) VAG de patrón que remeda un pomo (knob) en el periné. E) VAG de patrón en pomo/mosaico intrameatal. F) Condilomas en mosaico en el introito vulvar. A la derecha, se identifica claramente la presencia de papilomatosis vestibular. G) Patrón en mosaico en el surco balanoprepucial. En la parte superior de la imagen, se observan pápulas perladas del pene. H) Papulosis bowenoide en el pene. I) Papulosis bowenoide (que puede plantear el diagnóstico diferencial con verrugas en mosaico) en la zona perianal. J) Tumor de Buschke-Lowenstein.
La aplicación de ácido acético diluido al 3-5 % durante 2-5 minutos facilita la identificación de lesiones subclínicas o dudosas, pero su uso está en entredicho actualmente.
Se recomienda el estudio histopatológico si existe incertidumbre diagnóstica o sospecha de neoplasia. En términos generales, debería plantearse ante: refractariedad a tratamientos; aspecto atípico de las lesiones; presencia de sangrado, zonas ulceradas y/o infiltradas, pigmentación, y en pacientes con inmunodepresión con evolución no adecuada.
En cuanto a la detección y genotipado del VPH en las VAG, los consensos internacionales actuales los desaconsejan, al no influir en el enfoque terapéutico.
Antes de plantearse el abordaje terapéutico, se ha de hacer consciente a la persona con VAG de que: 1) el principal objetivo del tratamiento es eliminar las lesiones; 2) sin tratamiento, las verrugas pueden persistir (sin crecer ni reproducirse) y/o regresar espontáneamente (está descrito que un 30 % lo hace en unos tres meses); 3) las recurrencias a pesar del tratamiento son muy comunes, aunque 4) el tratamiento pueda dar lugar a períodos (de duración variable) libres de lesiones.
El enfoque terapéutico debe individualizarse considerando el número, el tamaño y la localización de las verrugas y las preferencias del paciente, así como el coste, los posibles efectos adversos, las habilidades del clínico y la disponibilidad.
En términos generales, como primeras líneas de tratamiento:
La tabla 1 sintetiza los tratamientos comercializados en España específicos para VAG. En los subapartados finales de la tabla, se nombran algunos de los agentes tópicos que podrían aplicarse en verrugas vulgares que también pueden emplearse en verrugas en el área anogenital2-5.