N.º 50  Abril / Junio 2025

RESUMEN

El ácido azelaico es un agente de uso tópico muy versátil, con acción antibacteriana, antioxidante y antiinflamatoria, además de inhibir la melanogénesis y la queratinización de forma reversible.

Su uso está muy extendido en dermatología debido a su alta eficacia y bajo perfil de efectos adversos asociados. Se realiza una revisión extensa de esta molécula, destacando sus usos en el acné, la rosácea y el melasma. Es particularmente efectivo tanto en adolescentes como en mujeres embarazadas.

INTRODUCCIÓN

El ácido azelaico se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza en los cereales como el centeno, el trigo o la cebada¹. En la piel humana, Malassezia furfur (anteriormente conocida como Pityrosporum ovale) es capaz de sintetizar y segregar ácido azelaico².

Su uso está muy extendido en dermatología, ya que es una molécula muy versátil capaz de inhibir la melanogénesis y la queratinización, asociando efectos antibacterianos, antioxidantes y antiinflamatorios³.

MECANISMO DE ACCIÓN

El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico natural con actividad bacteriostática contra bacterias como Cutibacterium acnes (anteriormente denominada Propionibacterium acnes), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa³. Para ello, es capaz de atravesar la membrana celular bacteriana y alterar el pH intracelular y la homeostasis bacteriana. También es capaz de inhibir la actividad de la tiorredoxina-reductasa bacteriana, suprimiendo la síntesis de proteínas dentro de la célula bacteriana. Este mecanismo está íntimamente relacionado con la concentración y el pH, siendo el mayor efecto obtenido con un pH bajo y a concentraciones elevadas. Tiene, por lo tanto, una gran ventaja con respecto a los antibióticos, y es que, por su mecanismo de acción tan amplio, es menos probable que se induzcan resistencias bacterianas.

Presenta un efecto queratolítico, inhibiendo de forma reversible la proliferación de los queratinocitos y la síntesis de filagrina en función de la dosis y del tiempo de actuación. También es capaz de inhibir de forma reversible la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas en los queratinocitos, afectando a su proliferación³.

Tiene la capacidad de suprimir la proliferación y diferenciación de los melanocitos, y de inhibir la melanogénesis, al bloquear la actividad de la tirosinasa, por lo que se ha demostrado que es útil para tratar el melasma y la hiperpigmentación posinflamatoria⁴.

Varios mecanismos explican su actividad antioxidante y antiinflamatoria. Entre ellos, destacan la inhibición de la tirosinasa y de la tiorredoxina-reductasa, la inhibición de la liberación de especies reactivas de oxígeno por parte de los neutrófilos, que son mediadores cruciales de las respuestas inflamatorias, o la inhibición de la peroxidación lipídica del ácido araquidónico. También es conocida su interferencia en la vía de señalización del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de los linfocitos B activados/proteína-cinasas activadas por mitógenos (NF-κB/MAPK; del inglés, nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells/mitogen-activated protein kinases), así como la inhibición de la expresión de los receptores 2 de tipo Toll (TLR2; del inglés, Toll-like receptors 2). La expresión de TLR2 está incrementada en la rosácea y el acné, por lo que resulta especialmente útil en estas enfermedades⁵.

SEGURIDAD

Es un tratamiento muy versátil que nos permite su uso en un amplio abanico de pacientes, entre los que se incluyen tanto pacientes en edad pediátrica como embarazadas.

Su uso tópico se ha clasificado en el embarazo como categoría B de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, basándose en su limitada absorción sistémica y en que no existen estudios que demuestren su teratogenicidad en animales, y se admite su utilización en mayores de 12 años, siendo especialmente recomendado en estos pacientes por su buen perfil de seguridad.

En general, la tolerabilidad es muy buena, aunque se ha descrito ocasionalmente quemazón, picor o escozor tras su aplicación local. No está asociado a fotosensibilidad.

USOS CLÍNICOS EN DERMATOLOGÍA

Estas cuatro propiedades que hemos comentado (antibacteriana, queratolítica, antioxidante y antiinflamatoria) convierten al ácido azelaico tópico en un principio activo estrella en la cosmética antienvejecimiento y en el tratamiento de diversas enfermedades cutáneas, entre las que destacamos las tres más frecuentes a continuación.

Acné

El acné es una enfermedad de gran prevalencia a nivel mundial, que afecta, aproximadamente, a un 9 % de la población global y a más del 85 % de los adolescentes⁴. Supone un reto constante para el dermatólogo, ya que puede repercutir enormemente en la calidad de vida del paciente. Se caracteriza por una inflamación crónica de la unidad pilosebácea, produciéndose en estos pacientes una hipersecreción sebácea, hiperqueratinización folicular, proliferación de C. acnes, cambios en la microbiota cutánea, y alteraciones de la inmunidad innata, con una predisposición genética asociada6. La cantidad de C. acnes en individuos sanos y aquellos con acné es similar, pero, en estos últimos, presenta factores de virulencia diferentes determinados genéticamente, y tiene mayor potencial inflamatorio⁷. La inflamación desempeña un papel predominante en la progresión del acné, conduciendo a vasodilatación persistente, hiperplasia capilar y anomalías en la síntesis de melanina, culminando en eritema persistente en los fototipos más claros e hiperpigmentación posinflamatoria predominantemente en los fototipos más oscuros⁴.

Morfológicamente, encontramos pápulas, pústulas, nódulos, comedones abiertos o cerrados y quistes en las zonas con mayor producción de grasa en la cara y el tronco. Estas lesiones pueden dejar cicatrices atróficas, hipertróficas, eritema e hiperpigmentación residual (fig. 1).

FIGURA 1. Lesiones de acné con pápulas, pústulas y comedones.

En los últimos años, se ha experimentado un problema mundial de salud pública relacionado con las resistencias a los antibióticos. En el acné, el uso en monoterapia de antibióticos tópicos (fundamentalmente, eritromicina y clindamicina) condiciona el desarrollo de resistencias en C. acnes y estafilococos, sobre todo, en aquellos pacientes con acné grave⁸. Por tanto, la recomendación de las principales sociedades científicas es la de evitar la administración de antibióticos tópicos o sistémicos en monoterapia más allá de tres meses⁶. El peróxido de benzoílo no induce resistencias, pero tiene los inconvenientes de la posible irritación local y decoloración de la ropa. Las asociaciones de los antibióticos tópicos con retinoides, peróxido de benzoílo o ácido azelaico tópicos disminuyen las resistencias bacterianas y facilitan la adherencia al tratamiento⁹.

Recientes artículos avalan la eficacia y la seguridad del ácido azelaico en concentraciones del 15-20 % en el tratamiento del acné, tanto en las lesiones inflamatorias como en las no inflamatorias. Su mecanismo de acción principal en esta patología incluye la inhibición de la secreción sebácea, pero también destaca su eficacia como agente antiinflamatorio, comedolítico y antibacteriano. Además, tiene un efecto inhibitorio y citotóxico en los melanocitos hiperfuncionales, con mínimo impacto en las células normales⁴.

Un estudio reciente en 72 pacientes demostró la mejoría tanto del eritema como de la hiperpigmentación posinflamatorios con el uso de ácido azelaico en gel al 15 %, con mínimos efectos adversos y sin alterar la función de barrera de la piel, convirtiéndolo en un tratamiento estrella en estos trastornos4. Es especialmente útil en pacientes con piel sensible o con piel oscura, condiciones ambas que suponen un reto para el dermatólogo por la dificultad de encontrar tratamientos efectivos y bien  tolerados^10,11.

Otro estudio analizó la seguridad de varios tratamientos comunes para el acné, incluyendo el ácido azelaico, en diferentes grupos de edad, entre ellos, la edad pediátrica. Destacó de nuevo la baja irritabilidad y los efectos secundarios mínimos asociados al ácido azelaico en comparación con otros agentes tópicos como los retinoides, concluyendo que el ácido azelaico es adecuado para pacientes pediátricos¹¹.

Otra ventaja del ácido azelaico, debido a su bajo potencial irritante, es su posible combinación con tratamientos orales como las tetraciclinas o la isotretinoína.

Un estudio muy interesante analizó a 378 mujeres embarazadas, de las cuales un 42 % sufrieron acné durante el embarazo¹². En embarazadas, el uso de cremas con ácido azelaico no se asocia a un aumento del riesgo fetal, clasificándose en la categoría B de la FDA de seguridad en el embarazo^13,14.

Rosácea

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por eritema facial y lesiones papulopustulosas, localizadas, sobre todo, en la zona media facial, donde se produce una mayor secreción de grasa (fig. 2).

FIGURA 2. Lesiones de rosácea con eritema, pápulas y pústulas.

En el año 2002, la FDA aprobó el uso del ácido azelaico como tratamiento tópico de la rosácea papulopustulosa. Desde entonces, se ha generalizado su uso y han proliferado los estudios clínicos que avalan su eficacia y excelente tolerabilidad¹⁵.

Un estudio aleatorizado y doble ciego comparó la eficacia en 251 pacientes con rosácea papulopustulosa del ácido azelaico al 15 % en gel frente al uso de metronidazol al 0,75 % dos veces al día durante 15 semanas, con una ventaja terapéutica valorada tanto por el investigador como por los pacientes a favor del ácido azelaico¹⁶. Estudios clínicos extensos en rosácea han encontrado resultados similares, mostrando una excelente eficacia y un perfil de tolerabilidad muy buenos, y han proporcionado a los profesionales una valiosa orientación terapéutica¹⁷.

Melasma

El melasma se caracteriza por la formación de parches hiperpigmentados distribuidos de forma simétrica, predominantemente, en la frente, las mejillas y el área supralabial, aunque pueden encontrarse en cualquier localización facial (fig. 3).

FIGURA 3. Lesiones de melasma con hiperpigmentación marcada en las mejillas.

Clásicamente, se ha considerado la hidroquinona como el principio activo de elección en estos pacientes, pero su uso repetido puede condicionar alteraciones de la pigmentación permanentes u ocronosis. El ácido azelaico en concentraciones del 15-25 % se considera una alternativa segura y eficaz frente a la hidroquinona.

En diversos estudios, se comparó el uso de ácido azelaico al 20 % e hidroquinona al 4 %, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos en mejorías globales de los parámetros pigmentarios, lo que convierte al ácido azelaico en una herramienta muy interesante por su eficacia y seguridad en los pacientes con melasma¹⁸.

Recientemente, también se publicó el uso combinado de ácido azelaico al 20 % con un láser de picosegundos de 755 nm para el tratamiento del melasma. Los resultados muestran una mejoría significativa del melasma tanto en el grupo tratado con ácido azelaico como en la combinación de ambos, sin diferencias significativas entre los dos grupos¹⁹.

También se ha demostrado la efectividad y seguridad del ácido azelaico en mujeres embarazadas, por lo que es un medicamento de elección en el embarazo como prevención y como tratamiento de la hiperpigmentación en embarazadas³.

CONCLUSIONES

Este artículo resume el complejo mecanismo de acción del ácido azelaico. Sus efectos antiproliferativos, antimelanogénicos, antiinflamatorios, antibacterianos y antioxidantes lo convierten en un tratamiento de elección en diversas enfermedades cutáneas como el acné, la rosácea o el melasma, con un alto grado de eficacia y un bajo perfil de efectos adversos. Debido a su perfil de seguridad, se ha recomendado su uso en pediatría a partir de los 12 años y en mujeres embarazadas.

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