N.º 50  Abril / Junio 2025

DESCRIPCIÓN DEL CASO

El caso trata sobre una mujer de 30 años sin antecedentes médicos de interés ni toma habitual de medicación, que consultó por lesiones de dos años de evolución en el nudillo del tercer dedo de ambas manos (fig. 1) y en el antihélix de ambas orejas (fig. 2). Negó traumatismo previo.

FIGURA 1. Pápulas cupuliformes con distribución en patrón «de margarita» en la región de los nudillos del tercer dedo de ambas manos.

FIGURA 2. Pápulas salpicadas de color piel en el antihélix bilateral.

Se objetivaron pápulas asintomáticas de 3-5 mm de diámetro, de color rosado, cupuliformes, lisas y no descamativas, con una distribución en patrón «de margarita», en el área de los nudillos del tercer dedo de cada mano. Además, presentaba tres pápulas contiguas similares en el antihélix de ambas orejas.

Se realizó biopsia excisional de una de las pápulas auriculares, cuya anatomía patológica mostró una infiltración histiocítica en empalizada y linfocítica alrededor de una zona de alteración del colágeno en la dermis. Con estos hallazgos clínicos e histopatológicos, se diagnosticó de granuloma anular.

DISCUSIÓN

El granuloma anular es una enfermedad cutánea benigna, de naturaleza inflamatoria, cuya etiopatogenia es desconocida. Puede manifestarse tanto en niños como en adultos jóvenes, siendo más frecuente en mujeres^1-3.

Desde un punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de lesiones de tipo pápulas o placas eritematosas anulares, con un diámetro generalmente inferior a 5 cm, presentando una región más clara y deprimida central^1-3.

Existen cinco variantes clínicas de granuloma anular, siendo la variante localizada la más típica, en un 75 % de los casos, y las regiones acras las más frecuentemente afectadas^1,3.

La variante generalizada es la segunda más prevalente, afectando al 15 % de los pacientes. Se caracteriza por la aparición de pápulas amarillentas o eritematosas en el tronco y las extremidades, que pueden confluir en placas anulares. Predomina en hombres y presenta una distribución bimodal, siendo más frecuente en individuos menores de 10 años y mayores de 40 años³.

La variante subcutánea, aunque poco común, es más típica en niños. Se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos indoloros en el cuero cabelludo, las palmas y plantas, las nalgas y la región pretibial¹.

La variedad perforante, también infrecuente, se manifiesta como pápulas eritematosas que evolucionan a lesiones umbilicadas con un centro escamoso, pudiendo desarrollar pústulas o cicatrices. Generalmente, afecta a las palmas y puede asociarse a prurito y dolor en un 25 % de los casos³.

La quinta variante, en parche o macular, se caracteriza por pápulas eritematomarronáceas en las extremidades³.

Existen pocos casos documentados de granuloma anular en el antihélix, considerándose una presentación poco común, lo que puede representar un desafío diagnóstico. La mayoría se presentan de forma bilateral en niños o adultos jóvenes¹.

Aunque su etiopatogenia es desconocida, una de las teorías propuestas es una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos T cooperadores T_h1 (del inglés, T helper cell 1). La inflamación impulsada por citocinas mediadas por T_h1 y la activación de metaloproteinasas de la matriz inducen la destrucción celular³.

Esta afección puede presentarse de forma aislada, como entidad idiopática, o asociada a otros trastornos como diabetes mellitus, hiperlipidemia, neoplasias, trastornos tiroideos o infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y virus de Epstein-Barr)^3,4. Las lesiones suelen ocurrir en áreas expuestas, lo que sugiere que los traumatismos pueden desempeñar un papel como agente desencadenante importante¹. Otros posibles desencadenantes incluyen tatuajes, picaduras de insectos, fármacos, vacunación, dermatitis de contacto o exposiciones prolongadas al sol⁴. 

El diagnóstico suele ser clínico, siendo útil la dermatoscopia como herramienta complementaria, aunque la confirmación es histopatológica, especialmente, en presentaciones subcutáneas³.

Los hallazgos dermatoscópicos típicos incluyen un patrón «en margarita», caracterizado por una estructura de color naranja amarillento y vasos multiformes desenfocados⁴.

A nivel histopatológico, se observa degeneración mucinosa del colágeno dérmico, depósitos de mucina en la dermis y, como hallazgo más característico, la presencia de un infiltrado histiocítico en empalizada o intersticial que rodea una zona central de colágeno necrobiótico de la parte superior y dermis media^2-4.

Es fundamental considerar otras afecciones cutáneas en el diagnóstico diferencial del granuloma anular, dadas sus posibles similitudes. Algunas de estas son psoriasis, pitiriasis rosada, tiña, eccema numular, necrobiosis lipoídica, sarcoidosis, micosis fungoide granulomatosa, dermatitis granulomatosa intersticial y lupus. La forma subcutánea podría confundirse con abscesos, quistes, necrosis grasa, hematomas, artritis reumatoide, paniculitis y reacciones a cuerpos extraños. Por otro lado, los granulomas anulares perforantes pueden asemejarse a un pioderma, una dermatosis perforante, una infección micobacteriana o un carcinoma de células escamosas³.

Otros trastornos que deben incluirse en el diagnóstico diferencial cuando las lesiones se localizan en las orejas son la condrodermatitis nodular del hélix o el pseudoquiste auricular^2,4.

Actualmente, no existe un estándar claro para el manejo clínico del granuloma anular. El pronóstico varía según el subtipo clínico. La variante localizada tiende a resolverse de forma espontánea en un plazo de hasta dos años, mientras que la forma generalizada suele ser más persistente y responde de forma menos favorable a los tratamientos disponibles^2,3.

Existen dos tipos principales de terapias: locales y sistémicas. En el caso de terapias locales, los corticoides, por vía tópica o intralesional, son considerados tratamiento de primera línea, incluido en niños, aunque la evidencia disponible no es sólida. Otras opciones de tratamiento tópico son el pimecrólimus y el tacrólimus. Respecto a los tratamientos intralesionales, el acetónido de triamcinolona es efectivo en un 70 % de los casos, siendo el interferón gamma una opción en casos refractarios. El traumatismo secundario a la inyección podría contribuir a la involución de las lesiones, dada la estimulación de la cicatrización y la remodelación del tejido que conlleva³.

La terapia con láser es otra alternativa para formas localizadas. Las formas generalizadas, por su curso crónico, suelen precisar fototerapia o tratamientos sistémicos. La fototerapia con psolarenos y luz ultravioleta A (PUVA) es muy eficaz, logrando remisiones en hasta el 50 % de los pacientes. Una alternativa que considerar, debido a su menor riesgo de cáncer de piel, es la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB; del inglés, narrowband ultraviolet B)³.

Los antipalúdicos orales son una opción para formas generalizadas y subcutáneas, siendo de primera línea en niños. Los ésteres de ácido fumárico y los agentes biológicos han quedado relegados a tratamientos de segunda línea. Los antimicrobianos podrían ser útiles en formas generalizadas, pero se requieren más estudios. También se han visto éxitos con isotretinoína, aunque con altas tasas de recurrencia, y con vitamina E y D en formas localizadas y perforantes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Oro-Ayude M, Hernández Cancela RM, Flórez A. Pápulas perladas en el antihélix. Actas Dermo-Sifiliogr. 2020;111(7):603-4.
2. Kim JG, Lee SH, Yoon TJ. A case of atypical granuloma annulare involving both ears. Ann Dermatol. 2009;21(4):413-5.
3. Wang J, Khachemoune A. Granuloma annulare: a focused review of therapeutic options. Am J Clin Dermatol. 2018;19(3):333-44.
4. Zhang LW, Jiang CH, Wang WJ, He L, Chen T. Auricular granuloma annulare. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2022;88(6):800-3.