N.º 50  Abril / Junio 2025

INTRODUCCIÓN

Las hiperpigmentaciones cutáneas son lesiones muy frecuentes, con múltiples opciones de tratamiento,pero de difícil resolución en algunos casos. Por ello, surgen nuevas alternativas y modalidades de tratamiento combinado, buscando la mejor opción para cada paciente.

Las alteraciones de la pigmentación comprenden un amplio conjunto de entidades, de variada naturaleza. A nivel cosmético, numerosos productos tópicos ayudan a reducir la producción y la distribución de melanina (fig. 1).

FIGURA 1. Proceso de hiperpigmentación. Las radiaciones inducen estrés oxidativo y activan mediadores inflamatorios, que estimulan una sobreproducción de melanina por distintos mecanismos, que, en última instancia, se manifiesta en forma de hiperpigmentación cutánea.

El tratamiento de estas afecciones sigue evolucionando con la investigación de fármacos despigmentantes, la optimización de combinaciones terapéuticas y el desarrollo de peelings químicos y técnicas con láser. La formulación magistral, al permitir adaptar la combinación de despigmentantes de distinta naturaleza a cada tipo de situación (fototipo del paciente, época del año, patología concomitante, etc.), supone una herramienta imprescindible en la lucha contra las hiperpigmentaciones¹.

Este artículo presenta una actualización de los principales avances en despigmentación en los últimos años, recopilando estudios sobre la eficacia y seguridad de diferentes principios activos y procedimientos.

PRINCIPALES PRINCIPIOS ACTIVOS DESPIGMENTANTES Y COMBINACIONES CLÁSICAS

La hidroquinona, sustancia referente como despigmentante, actúa inhibiendo la tirosinasa, impidiendo la conversión de la dopa en melanina y, por tanto, disminuyendo la melanina en la piel. También podría actuar por inhibición de la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN), degradación de los melanosomas y destrucción de los melanocitos. Es una sustancia fácilmente oxidable, cambiando a color parduzco y perdiendo su actividad. Además, es fotosensibilizante, por lo que se recomienda aplicarla siempre por la noche, usando fotoprotección durante el día. Actualmente, está prohibida para el uso en cosméticos a nivel europeo.

Para mejorar su eficacia y reducir los efectos adversos, se ha investigado su combinación con otros agentes, en la triple combinación de Kligman, clásica o modificada (hidroquinona, ácido retinoico y un corticoide), con resultados de mejora del 75 % en ocho semanas. Otras combinaciones despigmentantes en dosis bajas como la de ácido azelaico al 4 %, hidroquinona al 1,6 %, metilprednisolona al 0,04 % y ácido salicílico al 2 % mostraron buenos resultados en la reducción del índice de melanina (MI; del inglés, Melanin Index) (62 %) a los seis meses del tratamiento².

El ácido tranexámico ha ganado relevancia como despigmentante en diferentes modalidades:

• Tópico en emulsión (al 2-5 %): como coadyuvante o alternativa a la hidroquinona, especialmente, en pigmentaciones posinflamatorias. Combinado con ácido kójico y niacinamida en sérum facial, o en una emulsión con vitamina C al 2 %, ha demostrado mejorar el índice MASI (del inglés, Melasma Area and Severity Index), el índice de calidad de vida subjetiva y la evaluación médica global³.
• Oral (250 mg/cápsula): junto con crema de hidroquinona, el tratamiento resulta más satisfactorio comparado con la hidroquinona en monoterapia, según un estudio realizado con 100 pacientes durante tres meses⁴.

OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS DESPIGMENTANTES

La niacinamida interviene en el sistema de producción de energía de todas las células, reparación del ADN y control de la inflamación. En estudios en los que se ha usado por vía tópica en una concentración del 4-5 %, se ha evidenciado su efecto antioxidante, antiinflamatorio, seborregulador y despigmentante, porque impide la transferencia de melanosomas de los melanocitos a los queratinocitos. Ha demostrado muy buena tolerabilidad y perfil de seguridad, tanto en el melasma facial como en la hiperpigmentación axilar en fototipos altos⁵.

Se ha estudiado la metformina tópica al 30 % por sus efectos melanopénicos, comparada con la fórmula de Kligman, como alternativa segura y efectiva en 40 pacientes con melasma, mostrando resultados similares⁶. 

La isoniazida tópica al 10 % aplicada una vez al día durante tres meses en un estudio aleatorizado en 20 mujeres con melasma consiguió una importante reducción en las escalas MASI modificada (mMASI; del inglés, modified-Melasma Area and Severity Index) y MELASQoL (del inglés, Melasma Quality of Life)⁷.

La cisteamina tópica al 5 %, antioxidante y quelante de cobre, ha demostrado ser tan efectiva como la fórmula modificada de Kligman, y con menos efectos adversos, sin ser melanocitotóxica ni fotosensibilizante. Su alta eficacia, así como su elevado perfil de seguridad, la convierten en una alternativa muy prometedora⁸.

Actualmente, está disponible en forma encapsulada, mejorando la difusión y la tolerabilidad, y minimizando su mal olor.

PEELINGS QUÍMICOS

Los peelings de ácido glicólico (al 30-50 %) cada tres semanas pueden complementar la fórmula de Kligman en hiperpigmentaciones posinflamatorias faciales en pieles oscuras con riesgo de pigmentaciones subsiguientes.

En un estudio sobre melanosis periorbitaria con 90 pacientes, el peeling de ácido glicólico al 20 % tres veces a la semana fue más efectivo que el de ácido láctico o la crema de vitamina C⁹.

La combinación de peelings de ácido glicólico al 30 % cada dos semanas con la aplicación tópica de ácido tranexámico en solución al 5 % dos veces/día consigue acelerar la respuesta en el melasma¹⁰.

El peeling de ácido tricloroacético al 15 % se ha estudiado en 40 pacientes con acantosis nigricans, resultando, tras tres sesiones, más eficaz que el ácido glicólico al 35 %.

Combinado con vitamina C tópica, pueden prolongarse sus resultados.

TERAPIAS COMBINADAS CON LÁSER Y LUZ PULSADA INTENSA

Los tratamientos despigmentantes han integrado la tecnología láser y la luz pulsada intensa (IPL; del inglés, intense pulsed light) para una sinergia en los resultados.

El ácido retinoico al 5 % en gel, aplicado durante 6 horas una vez al mes, se comparó con sesiones de IPL, mostrando una mejora significativa del melasma con ambos métodos¹¹.

En el estudio de Lai et al., se observó que el tratamiento con ácido azelaico al 20 %, con o sin láser de picosegundos de 755 nm, redujo significativamente el MASI y mejoró la satisfacción en 30 pacientes. El uso adicional del láser mostró diferencias clínicas sutiles detectadas en microscopia confocal de reflectancia¹².

El ácido tranexámico se ha combinado con:

• IPL: en el estudio de Chung et al., se aplicó ácido tranexámico tópico al 2 % o placebo en la hemicara asignada al azar durante y después del tratamiento con IPL (sesiones mensuales durante cuatro meses) en 15 mujeres. El seguimiento durante 12 semanas demostró que el ácido tranexámico tópico disminuye significativamente el MI y el MASI, y puede ser considerado un coadyuvante eficaz y seguro en la prevención de la pigmentación de rebote tras el tratamiento con IPL¹³.
• Láser Qs-Nd:YAG (1064 nm): en un estudio durante tres meses con 60 pacientes, se comparó el ácido tranexámico oral solo o combinado con el láser Nd-YAG (cristal granate de itrio y aluminio dopado con iones de neodimio) Q-switched de 1064 nm. El tratamiento combinado potencia la efectividad clínica y disminuye sus efectos secundarios y complicaciones¹⁴.
• Láser de alejandrita de picosegundos (755 nm): en el estudio de Zhou et al., combinado con ácido tranexámico tópico en una de las hemicaras de 48 pacientes, presentó mejores resultados clínicos, con mayor satisfacción del paciente y menor incidencia de efectos secundarios¹⁵.

Estas combinaciones han demostrado mayor efectividad que los tratamientos individuales, con menor tasa de recurrencia y mejor satisfacción del paciente.

CONCLUSIONES

Los tratamientos despigmentantes han evolucionado significativamente con la incorporación de nuevos principios activos, formulaciones combinadas y técnicas avanzadas como los peelings y el láser.

La evidencia actual indica que los mejores resultados se logran mediante un enfoque combinado, donde la personalización del tratamiento según el tipo de hiperpigmentación y el fototipo del paciente es clave para optimizar la efectividad y seguridad del tratamiento.

Estas novedades reflejan un enfoque más integral en el tratamiento de las pigmentaciones cutáneas, con énfasis en la eficacia, la seguridad y la reducción de los efectos secundarios. Sin embargo, es importante que el uso de estos productos sea supervisado por un dermatólogo para garantizar resultados óptimos y minimizar riesgos.

BIBLIOGRAFÍA

1. MartiDerm Profesional. Hiperpigmentaciones cutáneas. Barcelona; 2020. Disponible en: https://pro.martidermgroup.es/dermanews/update/15
2. Pekmezci E. A novel triple combination in treatment of melasma: significant outcome with far less actives. J Cosmet Dermatol. 2019;18(6):1700-4.
3. Kaikati J, El Bcherawi N, Khater JA, Dib SM, Kechichian E, Helou J. Combination topical tranexamic acid and vitamin C for the treatment of refractory melasma. J Clin Aesthet Dermatol. 2023;16(7):63-5.
4. Lajevardi V, Ghayoumi A, Abedini R, Hosseini H, Goodarzi A, Akbari Z, et al. Comparison of the therapeutic efficacy and safety of combined oral tranexamic acid and topical hydroquinone 4% treatment vs. topical hydroquinone 4% alone in melasma: a parallel-group, assessor-and analystblinded, randomized controlled trial with a short-term follow-up. J Cosmet Dermatol. 2017;16(2):235-42.
5. Marques C, Hadjab F, Porcello A, Lourenço K, Scaletta C, Abdel-Sayed P, et al. Mechanistic insights into the multiple functions of niacinamide: therapeutic implications and cosmeceutical applications in functional skincare products. Antioxidants (Basel). 2024;13(4):425.
6. AboAlsoud ES, Eldahshan RM, AbouKhodair Mohammed H, Elsaie ML. Safety and efficacy of topical metformin 30% cream versus triple combination cream (Kligman's formula) in treating melasma: a randomized controlled study. J Cosmet Dermatol. 2022;21(6):2508-15.
7. Ahramiyanpour N, Mahmoudi Z, Nezhad NZ, Khazaeli P, Amiri R, Kasraee B. Topical isoniazid as a novel treatment for melasma: a randomized, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. J Cosmet Dermatol. 2024;23(8):2636-43. 
8. Kasraee B, Mansouri P, Farshi S. Significant therapeutic response to cysteamine cream in a melasma patient resistant to Kligman’s formula. J Cosmet Dermatol. 2019;18(1):293-5.
9. Dayal S, Sahu P, Jain VK, Khetri S. Clinical efficacy and safety of 20% glycolic peel, 15% lactic peel, and topical 20% vitamin C in constitutional type of periorbital melanosis: a comparative study. J Cosmet Dermatol. 2016;15(4):367-73.
10. Sahu P, Dayal S, Bhardwaj N. Topical 5% tranexamic acid with 30% glycolic acid peel: a useful combination for accelerating the improvement in melasma. Dermatol Ther. 2021;34(6):e15107.
11. Dornelles Manzoni AP, Kumagai Lorenzini F, Lipnharski C, Blesmann Weber M, Fontoura Nogueira J, Rizzati K. Estudo comparativo, split face entre luz intensa pulsada com modo pulse-in-pulse e peeling de ácido retinoico 5% para o tratamento do melasma. Surg Cosmet Dermatol. 2019;11(3):200-4.
12. Lai D, Cheng S, Zhou S, Hao J, Chen H, Jia K, et al. 755-nm picosecond laser plus topical 20% azelaic acid compared to topical 20% azelaic acid alone for the treatment of melasma: a randomized, split-face and controlled trial. Lasers Med Sci. 2024;39(1):113.
13. Chung JY, Lee JH, Lee JH. Topical tranexamic acid as an adjuvant treatment in melasma: side-by-side comparison clinical study. J Dermatolog Treat. 2016;27(4):373-7.
14. Agamia N, Apalla Z, Salem W, Abdallah W. A comparative study between oral tranexamic acid versus oral tranexamic acid and Q-switched Nd-YAG laser in melasma treatment: a clinical and dermoscopic evaluation. J Dermatolog Treat. 2021;32(7):819-26.
15. Zhou N, Tao J, Yi Z, Wu L, Liu Z, Yang B. Safety and efficacy of a picosecond 755-nm alexandrite laser combined with topical tranexamic acid in the treatment of melasma. J Cosmet Dermatol. 2024;23(11):3579-84.