N.º 48  Octubre / Diciembre 2024

RESUMEN

La planificación del embarazo supone una preocupación en pacientes con alopecia androgénica. En mujeres, los cambios hormonales pueden propiciar una mejoría clínica, pero, tras el parto, se puede producir un empeoramiento transitorio debido al efluvio telógeno posparto. La mayoría de los tratamientos médicos se deben suspender durante el embarazo y la lactancia en las mujeres. En los hombres, en general, no es necesario suspender el tratamiento, al no afectar a la fertilidad ni a la salud del feto, con algunas consideraciones en el caso de los inhibidores de la 5α-reductasa.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, cada vez son más los pacientes que están bajo tratamiento médico para la alopecia androgénica. En muchas ocasiones, la planificación del embarazo plantea un motivo de preocupación. En el caso de las mujeres, se preguntan cómo manejar estos tratamientos antes, durante y después del embarazo, así como los cambios que pueden esperar en su cabello durante esta etapa.

Los hombres también se enfrentan a la incertidumbre respecto a si el tratamiento médico para su alopecia androgénica pueda afectar a su fertilidad o a la salud del feto durante el embarazo de su pareja.

A continuación, revisaremos los cambios que se producen en el pelo durante el embarazo y la lactancia, y cómo estos pueden afectar a la alopecia androgénica femenina. Además, repasaremos la evidencia disponible sobre el manejo de las principales opciones terapéuticas empleadas para el tratamiento de la alopecia androgénica femenina (FAGA; del inglés, female androgenetic alopecia) y masculina (MAGA; del inglés, male androgenetic alopecia) durante esta etapa.

CAMBIOS HORMONALES DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO. EFLUVIO TELÓGENO POSPARTO

Durante el embarazo, se producen una serie de cambios hormonales que van a afectar al ciclo capilar (fig. 1). Los niveles de progesterona y estrógenos se multiplican, sobre todo, en el tercer trimestre de embarazo. También lo hace la síntesis de prolactina, alcanzando a término una concentración plasmática aproximadamente 20 veces mayor que en no gestantes¹. Los estrógenos —y, en concreto, el estradiol— provocan que un mayor número de folículos pilosos entren en fase anágena, permaneciendo en esta fase durante períodos más prolongados de lo habitual, y disminuye el número de folículos en fase telógena². Esto se traduce en un pelo más largo y más grueso, junto a una disminución de la seborrea. Es por ello por lo que las pacientes con FAGA pueden manifestar una mejoría clínica de su alopecia durante el embarazo.

FIGURA 1. Cambios hormonales durante el embarazo y el posparto.

Tras la eliminación de la placenta en el parto, los niveles de progesterona y estrógenos descienden repentinamente, volviendo a la normalidad en 2-4 días. Sin embargo, los niveles de prolactina se mantienen elevados e, incluso, aumentan más en aquellas mujeres que amamantan, volviendo a la normalidad en los siete días tras el parto o tras finalizar el período de lactancia¹. La prolactina inhibe el crecimiento del tallo piloso, induce la fase catágena y disminuye la proliferación de queratinocitos en el bulbo piloso. El rápido descenso de los estrógenos y la persistencia de niveles de prolactina elevados durante más tiempo genera que un número mayor de folículos pilosos inicien la fase catágena y telógena simultáneamente, lo que provoca una caída excesiva del cabello conocida como efluvio telógeno posparto². Esta situación también puede suponer un empeoramiento clínico de la FAGA. A este fenómeno fisiológico se añade, además, la necesidad de suspender la mayoría de los tratamientos médicos para la alopecia durante el embarazo y la lactancia. Muchas pacientes manifiestan una gran preocupación y es de crucial importancia informarlas de que se trata de un fenómeno fisiológico transitorio y que, en el caso de presentar FAGA, esta mejorará una vez se supere este período y se reinicie el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA ANDROGÉNICA DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO

Como mencionamos anteriormente, una de las principales inquietudes de nuestros pacientes es si deben suspender o pueden continuar con los medicamentos utilizados para tratar la alopecia androgénica antes, durante y después del embarazo. En la tabla 1, se presenta un resumen del manejo de los principales fármacos empleados en la FAGA durante el embarazo y la lactancia.

Minoxidil

El minoxidil, tanto tópico como oral, es uno de los fármacos más utilizados en tricología. El minoxidil oral en dosis bajas se ha posicionado como un tratamiento de primera línea de la alopecia androgénica.

No se ha demostrado vinculación del minoxidil con alteraciones de la fertilidad en hombres ni en mujeres^3,4, por lo que no es necesario su suspensión durante la búsqueda de embarazo.

Sin embargo, en sus dos formas de presentación, constituye una categoría C de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Los datos sobre su uso en mujeres embarazadas son limitados, al no existir ensayos clínicos en este grupo de pacientes^3,4. No obstante, se han descrito casos de uso materno de minoxidil oral durante el embarazo que provocaron, principalmente, hipertricosis neonatal, que se resolvió en los primeros seis meses de vida. También se han notificado otros efectos adversos como anomalías cardíacas, alteraciones en el desarrollo neurológico, malformaciones gastrointestinales, renales y de las extremidades e, incluso, muerte fetal⁵. Con el minoxidil tópico, también es posible, aunque de forma remota, un riesgo de daño fetal. Es por ello por lo que se recomienda la suspensión tanto del minoxidil tópico como del oral en el momento de conocer el embarazo⁶. En el caso de los hombres, no es necesaria la suspensión del minoxidil tópico ni oral durante la gestación de sus parejas.

En cuanto al uso de minoxidil en la lactancia, se sabe que solo el 1,4 % llega a plasma sanguíneo cuando se utiliza de modo tópico, por lo que es muy poco probable el paso de cantidad significativa a la leche materna⁷. El minoxidil oral también se excreta en leche materna en cantidad no significativa, y no se han observado problemas en los lactantes cuyas madres tomaban el minoxidil en dosis antihipertensivas⁸. Por lo tanto, las dosis orales que se prescriben para el tratamiento de la alopecia en las mujeres, al ser más bajas aún, suponen un menor problema. De hecho, existe experiencia sobre la toma de minoxidil en edad pediátrica, incluso en recién nacidos. Un grupo de pacientes pediátricos recibió minoxidil en dosis elevadas a raíz de un accidente en la formulación de omeprazol. Los pacientes estudiados eran recién nacidos, y las dosis, de 5-40 mg diarios. Los niños afectados presentaron hipertricosis (65 %) y otros síntomas (en un 15 %; ansiedad, cefalea y edema facial). Todos los síntomas fueron leves y se solucionaron al suspender el tratamiento⁹. La Academia Estadounidense de Pediatría considera el minoxidil compatible con la lactancia¹⁰. Por ello, tanto el minoxidil tópico como el oral se pueden reintroducir después del parto, recomendándose esperar una semana antes de iniciarlo, ya que, durante la primera semana de lactancia, hay una mayor permeabilidad del epitelio mamario, lo que incrementa el paso de cualquier fármaco a la leche materna¹¹.

Espironolactona

La espironolactona es un antagonista farmacológico específico de la aldosterona que se emplea fuera de indicación, por su efecto antiandrogénico, para el tratamiento de la FAGA, especialmente, en mujeres premenopáusicas que, además, tengan signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo y/o seborrea) y/o síndrome del ovario poliquístico (SOP)¹².

Los datos relativos al uso de espironolactona en humanos durante el embarazo son limitados. Se incluye en la categoría C de la FDA. La evidencia en animales sugiere que el fármaco puede retrasar la maduración sexual del feto femenino y feminizar al feto masculino entre las semanas 6 y 14 de gestación, durante la diferenciación del tracto urogenital¹³. No hay estudios controlados en humanos, pero interrumpir el fármaco antes de esta etapa podría evitar este efecto adverso¹⁴. Por ello, el uso de espironolactona está contraindicado durante la gestación y, en todas aquellas mujeres premenopáusicas en tratamiento con espironolactona, es obligatorio el uso de anticonceptivos hasta un mes después de suspender el tratamiento⁶. La canrenona, el metabolito principal y activo de la espironolactona, aparece en pequeñas cantidades, clínicamente no significativas, en la leche materna. No se han observado problemas en lactantes cuyas madres tomaban espironolactona, por lo que se considera posible el uso de la espironolactona durante la lactancia¹⁵, y se puede reintroducir después del parto. De hecho, se contempla el uso de espironolactona en edad pediátrica como tratamiento de ciertas afecciones, y la dosis máxima que se puede alcanzar en la leche materna no alcanza el umbral de riesgo.

BICALUTAMIDA

La bicalutamida, un antagonista no esteroideo de los receptores de andrógenos aprobado para el tratamiento del cáncer de próstata, se ha posicionado recientemente como una alternativa terapéutica en tricología¹⁶. Se usa fuera de ficha técnica para la FAGA, especialmente útil en pacientes con hiperandrogenismo y/o SOP¹².

La bicalutamida se incluye dentro de la categoría X de la FDA, contraindicándose por completo en el embarazo. Las mujeres premenopáusicas en tratamiento con bicalutamida deben evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta dos meses tras su suspensión6. También está contraindicado su uso durante el período de lactancia, al tratarse, supuestamente, de un fármaco lipofílico con fácil paso a la leche materna¹⁷.

Inhibidores de la 5α-reductasa

La finasterida y la dutasterida son los inhibidores de la 5α-reductasa que se emplean fuera de ficha técnica para el tratamiento de la FAGA. Ambos están incluidos en la categoría X de la FDA, contraindicándose por completo en el embarazo, al poder inhibir el desarrollo de los genitales externos de los fetos masculinos^18,19.

Además, el uso de métodos anticonceptivos en mujeres premenopáusicas es obligatorio hasta seis meses tras suspender el tratamiento en el caso de la dutasterida y un mes en el caso de la finasterida¹². Si las pacientes muestran deseos de quedarse embarazadas a corto plazo, se recomienda el uso de finasterida en vez de dutasterida, al requerir menor tiempo de espera desde su suspensión hasta comenzar la búsqueda de embarazo. El uso de estos fármacos también está contraindicado durante la lactancia, al ser también fármacos lipofílicos y no tener datos sobre su excreción en la leche materna.

Estos fármacos son, asimismo, un pilar del tratamiento de la MAGA. Los pacientes varones suelen consultar acerca de cómo manejar su tratamiento durante la búsqueda de embarazo y el embarazo de sus parejas. En la figura 2, se resume el manejo de los fármacos antiandrógenos en el varón durante este período.

FIGURA 2. Manejo de los fármacos antiandrógenos en el varón ante la búsqueda y durante el embarazo.

Se ha notificado que la dutasterida y la finasterida afectan a las características del semen (reducción del recuento de espermatozoides, volumen de semen y motilidad de los espermatozoides)^18,19. Estas alteraciones del espermiograma son reversibles y, a día de hoy, no se ha demostrado que disminuya la fertilidad en hombres sanos.

Aquellos pacientes varones con deseo genésico que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la 5α-reductasa y no presentan historia clínica de infertilidad o efectos secundarios sexuales pueden continuar el tratamiento. En parejas con problemas de fertilidad que deseen tener hijos, hay que valorar demorar el inicio del tratamiento o suspenderlo hasta conseguir el embarazo¹².

Se han encontrado pequeñas cantidades de dutasterida y finasterida en el semen de los pacientes que reciben estos tratamientos^18,19. Teóricamente, esto podría afectar negativamente a un feto masculino si su madre se ve expuesta al semen de su pareja. Este riesgo es mayor durante las primeras 16 semanas de embarazo. Sin embargo, se sabe que la finasterida se elimina en cantidades no significativas como para afectar al feto, por lo que no requiere ninguna medida en hombres cuyas parejas estén embarazadas. En el caso de la dutasterida, a pesar de que también se elimina en cantidades muy pequeñas, dada su mayor potencia de inhibición, se recomienda el empleo de preservativo como método de barrera en las relaciones sexuales con una gestante de un varón o el cambio a finasterida¹².

Los inhibidores de la 5α-reductasa también se utilizan de forma complementaria o como alternativa al tratamiento oral por vía tópica o en mesoterapia con microinyecciones de dutasterida. En mujeres que tienen intención de comenzar a buscar el embarazo, debemos suspender todos los antiandrógenos, incluyendo los tópicos e infiltrados, antes de comenzar la búsqueda12. En hombres, no es necesario suspenderlos ni durante la búsqueda del embarazo ni durante la gestación de sus parejas.

Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas (PRP) consiste en la realización de mesoterapia con plasma autólogo con concentraciones aumentadas de plaquetas que contienen múltiples factores de crecimiento. El PRP se está empleando como una opción de tratamiento para diferentes tipos de alopecia como la alopecia androgénica y el efluvio telógeno. Es uno de los pocos tratamientos que no está contraindicado en el embarazo ni en la lactancia, siendo, por ejemplo, una opción de tratamiento que valorar en el efluvio telógeno posparto.

Nutricosméticos

Existen comercializados múltiples productos de nutricosmética indicados para la caída capilar. Su eficacia es variable, por lo que su uso se debe individualizar en cada paciente. Existen nutricosméticos específicamente aprobados y diseñados para el embarazo y la lactancia que podrían considerarse como una opción de tratamiento durante esta etapa.

CONCLUSIÓN

Es fundamental entender los cambios que ocurren en el ciclo capilar durante el embarazo y el posparto, así como el manejo adecuado de las opciones de tratamiento para la alopecia androgénica durante esta etapa. Esto nos permite informar, aconsejar y acompañar a nuestras pacientes y sus parejas de manera efectiva durante esta etapa tan importante de sus vidas.

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